内 侧 入 路
肘关节内侧有两种相关的入路。第一种专门用于观察和处理冠状突骨折；第二种 是更广泛的内侧入路，可有机会松解前部和后部肘关节囊，以及处理骨折和较广泛的 病 变 。
专门的冠状突内侧显露
尽管这是一种有限入路，但能够改良为下述的延伸入路。
适应证
冠状突骨折，尤其是支撑钢板的应用。
体表标志
内上髁、尺神经、尺侧腕屈肌。
体位
患者仰卧，手臂置于肘板上。
技术
1.皮肤切口：从内上髁近端5cm到远端7cm。
2.辨认内上髁与尺神经，游离尺神经，松解肘管支持带(图8.63)。
3.切开尺侧腕屈肌，允许尺神经进一步游离。切口深部可触及高耸结节(图
8.64)。
4. 锐性分离，松解关节囊前方的肌肉(图8.65A) 和后方的肌肉(图8.65B)。
5.借助骨膜剥离子进一步识别关节囊。辨认高耸结节，进入关节囊。
6.松解关节囊后可清晰辨认内侧副韧带前缘的冠状突(图8.66)。
7.当需要应用支撑钢板或冠状突内固定时，可向远端延长切口。
8.切口近端充分延长可准确显露以重建侧副韧带(图8.67)。
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图8.63图片
图8.64
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图8.65
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图8.66
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图8.67
教训
尺神经非常靠近高耸结节处的侧副韧带(图8.68)。因此，在许多情况下必须广泛 游离神经以避免损伤。
内侧髁的显露(“经最高点”“Hotchkiss”)
适应证
显露冠状突但不破坏桡骨头，处理尺神经病变时松解前关节囊，内侧前后方异位 骨切除，前后关节囊切除。
· 注意：
■如需要从肘关节外侧切除异位骨或需要显露桡骨头，此入路不适用。
■方便实现在Bryan-Morrey、Mayo 和 Hotchkiss入路间的转换或延长切口，但很少 使用。
体表标志
肱骨内侧髁上峭、内侧肌间隔、旋前圆肌起点及尺神经。
体位
患者仰卧，肢体置于手桌或肘桌上(图8.69)。
技术
1. 皮肤切口位于内上髁近，远端5cm。
2.辨认内侧肌间隔。于肌间隔前方、筋膜浅面(不在皮下组织层),辨认和保护前 臂内侧皮神经(图8.70)。于远端辨认尺侧腕屈肌和旋圆肌的间隙，于近端辨认肌间隔。
■ 注意：如果患者有手术史，在远端解剖前常可于近端较容易地辨认尺神经。
3. 游离尺神经。向前后方显露内侧肌间隔，然后向近端松解约5cm (图8.71)。
4.定位内侧髁上嵴，用骨膜剥离子掀起前方肱肌。
5.骨膜下掀起远端肱骨前方的结构，以允许置入较大的牵开器。
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图8.68
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图8.69
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图8.70
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图8.71
6.于旋后肌和尺侧腕屈肌的间隙，按纤维走行方向切开旋前圆肌。保留尺侧腕屈 肌肌腱在内上髁的部分附着(图8.72)。位于肱肌浅面的正中神经、肱动脉和肱静脉不 需要显露。
■ 注 意 ：翻开肌肉时，可于髁上嵴保留少部分起始纤维，以便于缝合。
7.将旋后肌掀离关节囊，与已向外侧掀开的肱肌一起拉开。
■ 注意：也可能需要近端横行切开，以充分牵拉肱肌。
8.旋前肌从关节囊掀开后，即可显露全部前关节囊(图8.73)
9.如有必要，也可由远端肱骨外侧附着点翻开肱三头肌而显露后关节囊(图8.74)。
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图8.72
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图8.73
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图8.74
结 果
很少有描述一种或其他肱三头肌保护入路效果的尝试。在以往的文献中，我们比 较 了Mayo入路与肱三头肌劈断或肱三头肌附着点横向剥离入路的临床效果。 Mayo 入 路中肱三头肌被连续剥离75%时不会损害肱三头肌，横向剥离肱三头肌时约20%出现 并发症。Wolfe 和 Ranawat 在他们的改良入路中也没有发现肱三头肌功能障碍的病例。 Mayo 内侧显露还表现出对全肘关节成形术后肱三头肌肌力的改善。与Campbell 筋膜翻 转 式 (Van Gorder) 入路相比，以此种方式显露肘部后伸肘力量可增强约20%。
今天，我们的愿望和重点是避免松解肱三头肌的中央条带，并提供了两种方案来 实现这一 目标。
并 发 症
此前描述入路的一个优点是并发症的相对减少，但现在许多问题是与病变而不是 与手术入路相关。
难以处理的关节僵硬，往往伴有严重肿胀，常见于全肘关节成形术后的患者。然而， 切口愈合一般不成问题，它与先前切口状况和解剖范围有关，松解肘关节僵硬就是典 型例子。较大的内外侧皮瓣掀起不会延缓愈合，但偶尔可引起皮下血肿，根据我的经 验，一般不需要处理或引流。在我的职业生涯中，我已经引流了一个切口相关的血肿。
近10多年来全肘关节成形术的感染率在我们机构已经从1970年的11%下降到大 约3%。这种减少与采用Mayo肘关节入路是一致的，但是其他技术更新也在这个时期 出现，包括抗生素骨水泥和伸直位夹板疗法的应用。然而，免疫调节剂的引入增加了 肘部手术感染的频率。
尺神经损伤似乎更常见于未显露尺神经且肘关节向内侧副韧带方向屈曲的情况， 如经典的Kocher可延伸入路。单纯显露尺神经，尽管可减少并发症，但不能完全避免 损伤。Mayo 入路允许尺神经移位，但其理论上的不足是阻断了尺神经的血液供应和解 剖时易刺激尺神经。在500多例使用了这种特定入路的病例中，永久性尺神经损伤伴 运动功能障碍的发生率小于1%。因此，我愿意将显露和移位尺神经作为Mayo肱三头 肌保护入路的必要过程。
尽管某些桡骨头入路后会出现骨间后神经麻痹，然而通过Kocher间隙显露肘关节 几乎不会发生该并发症。Mayo 改良的Kocher可延伸入路以及Mayo内-外侧入路中， 肱三头肌损害都很少见。
因此在我们的实践中，全肘关节置换术后肱三头肌损害的发生率小于5%。然而， 在初期任何一个操作之后肱三头肌都可能发生损害。如果有足够的组织可用，可以按 初期操作重新附着肱三头肌。如果剩余组织不够用，就要通过肘肌滑动或者异体跟腱 移植重建来恢复肱三头肌肌力。
注：文章来源于《骨科标准手术技术丛书》手术入路 第二版 主 编 (美)伯纳德 ·F.莫利(Bernard F.Morrey) (美)马修 ·C. 莫利(Matthew C.Morrey) 主 审：徐达传 主 译 ：刘 芳 副主译：钟炯彪
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